“Todos estão tentando maximizar a receita e ao mesmo tempo evitar, efetivamente, a fraude”, disse Nick Stepro, diretor de produtos e tecnologia da Arcadia, uma empresa que trabalha com organizações de saúde em ambos os lados da divisão que buscam desenvolver a tecnologia.
É verdade, acredita ele, que a IA avançada trará uma série de impactos positivos ao sistema de saúde – mas talvez não antes de inflamar ainda mais as disputas sobre as contas entre o seu plano de saúde e o seu prestador de serviços médicos.
“Agora, de repente, você tem esse superpoder enorme que é a IA generativa”, disse ele. “Isso permitirá que as pessoas se movam muito, muito, muito rapidamente neste espaço – e meio que criará uma corrida armamentista.”
Chegar lá primeiro não significa apenas vencer as guerras de faturamento: tanto os provedores quanto as seguradoras esperam obter eficiência se puderem reduzir a enorme força de trabalho administrativa, reduzir a responsabilidade ou acelerar o processamento da documentação.
Para os decisores políticos, a IA está a agravar a preocupação perpétua de Washington com o elevado custo dos cuidados de saúde.
Alguns no Congresso e no presidente Joe Biden
quero agilizar o processo de autorização prévia exigido pelas seguradoras antes de aprovar alguns tratamentos. Washington também está analisando novamente como o faturamento surpresa é tratado – uma lei de 2020 até agora
não conseguiu conter as disputas entre prestadores e seguradoras sobre cuidados recebidos involuntariamente de médicos fora da rede.
Quase todos os envolvidos na política de saúde estão a tentar descobrir como aumentar a capacidade de uma força de trabalho sitiada que enfrenta uma procura crescente de cuidados.
Mas o Congresso mal começou a lidar com a forma como a IA poderia afectar estas questões. E a administração está apenas a começar a definir a sua abordagem para regular a tecnologia – mesmo quando o terreno está a mudar para hospitais, médicos e seguradoras que disputam uma vantagem tecnológica.
‘Precisamos ter uma estratégia de IA’
Os negócios estão crescendo para Punit Soni, CEO da empresa de IA de saúde Suki.
“Vemos que todos os sistemas de saúde do país dizem: ‘Precisamos de uma estratégia de IA’”, disse ele.
A empresa de Soni busca a trifeta que seus clientes provedores desejam – médicos mais felizes, mais pacientes e mais dinheiro – ajudando os médicos a tomar notas e codificar os cuidados prestados. Os compradores das ferramentas da empresa às vezes veem a receita aumentar mais de 20%, disse ele – e as recusas caem quase na mesma proporção.
“Quando nos reunimos com sistemas de saúde, oferecemos-lhes um buffet e dizemos: ‘Aqui estão um monte de coisas que podemos impactar e que são importantes para você’”, disse ele. “Todos os três são objetivos (de retorno do investimento) realmente sérios.”
Para os hospitais em meio a uma crise financeira, as promessas de Soni são tranquilizadoras.
De acordo com a empresa de classificação de crédito Fitch Ratings, falta-lhes dinheiro e enfrentam dificuldades contínuas para equipar as suas instalações. Eles também estão se preparando para um corte de 3,4% nos reembolsos do Medicare aos médicos em janeiro, a menos que o Congresso tome medidas para evitá-lo. Os médicos descrevem o corte pendente como uma ameaça existencial às suas práticas.
O setor da saúde poderá registar mais incumprimentos em 2024 em comparação com anos anteriores, concluiu uma análise recente da Moody’s.
Mais de 20 líderes de saúde, tecnologia e políticas entrevistados para esta história – bem como apresentadores na conferência da Healthcare Information and Management Systems Society sobre IA no início deste mês em San Diego – ressaltaram que o interesse em como a inteligência artificial afetará os resultados financeiros da indústria é na frente da mente. Mesmo a IA que beneficia o atendimento ao paciente e melhora os sistemas administrativos precisa ser paga, disseram eles.
Alguns sistemas de saúde disseram ao POLITICO que pretendem obter poupanças codificando as suas contas com mais precisão e, portanto, reduzindo a sua responsabilidade.
Outros destacam os benefícios da redução do trabalho necessário para concluir tarefas administrativas. E quase todos os fornecedores estão profundamente interessados em tornar os seus funcionários mais felizes, reduzindo o esgotamento.
Os executivos do sistema de saúde disseram que querem ver um progresso tangível nos seus investimentos em IA a cada 90 dias, e estão a fazer parcerias com empresas de tecnologia e até mesmo com outros grupos de saúde para produzir resultados mais rapidamente.
Há outra razão para os hospitais e os consultórios médicos agirem de forma rápida e deliberada: as seguradoras que pagam as suas contas há muito que procuram formas de examinar melhor as cobranças, e a IA é apenas a ferramenta mais recente, disse Anders Gilberg, vice-presidente sénior de assuntos governamentais da a Medical Group Management Association, um grupo de médicos.
Ele disse que os médicos muitas vezes temem a sobrecodificação por causa das penalidades severas que podem advir disso. Mas ele também reconheceu outra maneira pela qual eles podem pensar sobre isso.
“Poder-se-ia dizer: ‘tudo é justo e o amor e a guerra – os pagadores estão usando isso, os fornecedores também deveriam’”.
‘A tempestade perfeita está chegando’
Algumas das maiores seguradoras de saúde – incluindo
Humana e
UnitedHealth – enfrentam ações judiciais alegando que estão usando IA para negar cuidados.
Os demandantes nas ações, movidas neste outono, argumentam que as empresas rejeitaram as ordens dos médicos com mais frequência depois de adotarem ferramentas de IA para monitorar os cuidados.
Um porta-voz da ferramenta nH Predict da naviHealth, citada nos processos UnitedHealth e Humana, disse que os demandantes não entendem o papel da tecnologia – que ela é usada para avaliar quais cuidados podem ser necessários, e não para decidir se devem aprová-la.
Humana e UnitedHealth se recusaram a comentar o litígio pendente. Cada uma das empresas disse que deseja implementar a tecnologia de forma a promover o bem-estar do paciente e aumentar a eficiência.
De um modo mais geral, as seguradoras dizem que estão a fazer grandes investimentos em IA, tanto para reduzir os seus próprios custos administrativos como para eliminar a fraude nas facturas que recebem.
“Parece que a tempestade perfeita está chegando, em que a tecnologia realmente se tornará um ativo mais significativo para a empresa se for implantada corretamente”, disse Craig Richardville, diretor de informações da Intermountain Health, com sede em Salt Lake City, que atua tanto como fornecedor quanto como pagador. .
O governo, entretanto, está preso no meio. Todos os anos, incorre
US$ 60 bilhões em contas fraudulentas do Medicare, segundo estimativas do governo. A fraude do Medicaid custa aos governos estaduais e federal dezenas de bilhões a mais.
O governo já cria muitas das regras que regem a facturação dos cuidados de saúde e
está usando IA para combater fraudesde acordo com a National Health Care Anti-Fraud Association, uma aliança de agências governamentais e seguradoras privadas.
Um porta-voz dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid disse em um comunicado que “o CMS avalia continuamente as oportunidades para alavancar de forma segura e responsável estratégias e tecnologias novas e inovadoras, incluindo IA, para cumprir sua missão de forma mais eficaz”.
Ao mesmo tempo, a agência tem de responder aos pacientes céticos em relação a medidas antifraude rigorosas que podem resultar na recusa de cuidados. A partir de 1º de janeiro, o CMS começará a exigir que as seguradoras privadas que administram planos do Medicare garantam que estão “fazendo determinações de necessidade médica com base nas circunstâncias do indivíduo específico, em vez de usar um algoritmo ou software”, de acordo com
testemunho no Congresso.
‘Vai adicionar gasolina’
Quando as seguradoras e os provedores não conseguem chegar a um acordo sobre uma fatura, muitas vezes os pacientes são pegos no meio – ou presos esperando para falar com um representante de atendimento ao cliente.
Se a IA ajudar as seguradoras a negar cuidados ou intensificar as brigas entre prestadores de serviços médicos e planos de saúde por causa das contas, os pacientes terão que mediar?
A legislação de 2020 aprovada pelo Congresso para ajudar os pacientes que recebem contas médicas surpresa de prestadores fora das suas redes sublinha o emaranhado de políticas.
Um processo de mediação estabelecido pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos para resolver as contas recebeu mais de 20 vezes mais reclamações de fornecedores do que o governo previa, e
60 por cento permanecem sem solução, de acordo com uma contagem recente. Este mês, o governo disse que estava reformulando seu processo.
Ainda assim, tanto os provedores quanto as seguradoras dizem que esperam que a aquisição do processo de cobrança pela IA ajude mais os pacientes do que os prejudique.
“Acho que as pessoas vão usá-lo como martelo?” disse John Couris, presidente e CEO do Florida Health Sciences Center, que administra o Tampa General Hospital, sobre a tecnologia. “Quero dizer, acho que provavelmente o farão – em ambos os lados.”
Mas Couris disse que a indústria da saúde está principalmente “desesperada” por produtos de IA que consertem os complicados sistemas de cobrança que tanto frustram os pacientes.
Mesmo assim, os decisores políticos encarregados de garantir que isso aconteça estão apenas a começar a avaliar o seu papel.
Alguns democratas da Câmara, incluindo os Reps. Judy Chu da Califórnia e Jerry Nadler de Nova York, tem
abriu um inquérito sobre se os planos privados do Medicare são muito rápidos em usar IA para negar cuidados, enquanto outros, do líder da maioria no Senado Chuck Schumer (DN.Y.) ao Rep. Cathy McMorris Rodgers (R-Lavagem.),
estão realizando audiências
e fóruns sobre como a tecnologia mudará a forma como os médicos tratam os pacientes – e cobram por esse tratamento.
Principalmente, o Congresso está
apenas começando a falar sobre legislação. Sens. John Thune (RSD) e Amy Klobuchar (D-Minn.) apresentou um projeto de lei no mês passado que
incumbiria o Departamento de Comércio com a consulta de outras agências para iniciar o processo de estabelecimento de algumas barreiras de proteção.
Biden emitiu uma ordem executiva em outubro que estabeleceu alguns prazos para relatórios para as agências avaliarem o que deveria ser feito. O HHS emitiu regras de transparência para IA em saúde no início deste mês, mas seu foco era tecnologia usada na tomada de decisão clínicanão faturamento.
Entretanto, quase todos os aspectos da indústria dos cuidados de saúde estão a tentar obter vantagens com grandes riscos: o papel da IA na facturação poderá ter impacto na sustentabilidade do Medicare, do Medicaid e das seguradoras privadas, bem como de hospitais, clínicas e prestadores de todos os tipos.
Stepro, da Arcadia, que está ajudando provedores e seguradoras a construir as ferramentas que eles esperam que os ajudem a prosperar, sente a urgência.
“Isso vai adicionar gasolina a muitas das tensões existentes sobre a forma como o dinheiro flui nos cuidados de saúde”, disse ele.
Chelsea Cirruzzo contribuiu para este relatório.
